Это нарушение двигательного звена речи, обусловленное повреждением премоторной зоны церебральной коры. Основу клинической картины составляет затруднение перехода между артикуляционными позами, инертность речевых процессов, диспросодия, наличие персевераций, повторов, вторичное расстройство письменной речи. Эфферентная моторная афазия диагностируется путём невролого-логопедического обследования, церебральной МРТ, при необходимости проводится люмбальная пункция, производится оценка церебрального кровообращения. Логопедическая коррекция сочетается с медикаментозным лечением, осуществляется на фоне этиопатогенетической терапии причинной патологии.
МКБ-10
R47.0 Дисфазия и афазия
Общие сведения
В 1861 году парижский хирург Поль Брока открыл расположенный в нижней лобной извилине левого полушария моторный речевой центр, получившей в дальнейшем название центр Брока. Указанная зона церебральной коры является двигательным (моторным) центром речи, управляющим артикуляционными органами. При её поражении возникает эфферентная моторная афазия , подробно описанная основателем нейропсихологии профессором А. Р. Лурия. Наиболее часто патология наблюдается после перенесённого инсульта в бассейне левой среднемозговой артерии. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-65 лет. Специалисты в области клинической неврологии отмечают, что практически у 50% больных возникает сочетанная эфферентная и афферентная моторная афазия .
Причины
В основе заболевания лежит нарушение кинетической программы реализации высказывания, связанное с органическим поражением центра Брока (44, 45 поле по Бродману). Этиофакторы, приводящие к повреждению и дисфункции премоторной коры, весьма многочисленны. Основными из них являются:
- Расстройства мозгового кровообращения . Острое или хроническое нарушение кровотока (тромбоэмболия, атеросклероз , спазм) в передней ветви среднемозговой артерии слева приводит к гипоксическому поражению церебральных тканей речевого центра. Геморрагический инсульт в области прецентральной извилины обуславливает пропитывание кровью и сдавление коры зоны Брока.
- Инфекционно-воспалительные заболевания. Энцефалит , менингоэнцефалит , абсцесс головного мозга с локализацией воспалительных изменений в центре Брока потенцируют его дисфункцию. Медленные инфекции ЦНС характеризуются активацией воспаления после многолетнего латентного периода.
- Черепно-мозговые травмы . Возможно непосредственное разрушение участка коры в момент травмы. Вторичное повреждение при ушибе головного мозга , субарахноидальном кровоизлиянии , посттравматической гематоме связано с отёком и компрессией церебральных структур.
- Опухоли головного мозга . Злокачественные неоплазии инфильтративно прорастают и разрушают ткани, доброкачественные - сдавливают их по мере своего роста. Компрессия речевого центра возможна при опухолевом поражении расположенных над ним церебральных оболочек.
- Эпилепсия . Наличие эпилептогенного фокуса вблизи центра Брока способно вызывать его дисфункциональные изменения. Неадекватная биоэлектрическая активность провоцирует сбои в функционировании самого центра и нервных путей, связывающих его с другими структурами.
- Дегенеративные процессы . Рассеянный склероз , РЭМ сопровождаются демиелинизацией нервных волокон. Отсутствие миелиновой оболочки нарушает функционирование эфферентных и афферентных связей моторного речевого центра.
Патогенез
Центру Брока принадлежит ведущая роль в формировании сложной мышечной активности, необходимой для согласованной работы речедвигательных органов (губ, щёк, челюстей, языка, глотки). Его поражение приводит к нарушению эфферентной импульсации, обеспечивающей своевременную денервацию предыдущего и иннервацию последующего речевого акта. Возникает расстройство орально-артикуляционного праксиса, отличительной особенностью которого выступает затруднение перехода от одной артикуляционной позы к другой.
Следствием затруднённого перехода между артикулемами являются непроизвольные повторы слов, отдельных слогов, перестановки, персеверации (навязчивые повторения отдельных слов, фраз). Распад навыка составления программы звуко-буквенного состава слова становится причиной нарушения письма (дисграфии), чтения (дислексии). Инертность распространяется на все речевые процессы, что приводит к потере «чувства языка» – плохому пониманию переносного и скрытого смыслового значения. Вторично нарушается слухоречевая память.
Классификация
Клиническая симптоматика речевого дефекта значительно варьируется в зависимости от выраженности нарушения. Соответственно различаются подходы и методы логопедической коррекции. С учетом особенностей речевой дисфункции эфферентная моторная афазия классифицируется на три степени тяжести:
- Легкая . Речь развёрнута, в ней присутствуют речевые штампы. Иногда наблюдается послоговое выговаривание слов. Сложности проговаривания выявляются при попытках повторения фраз за врачом и назывании предметов. Диалогическая речь стереотипна, недостаточно развёрнута.
- Среднетяжёлая . Спонтанная речь аграмматична, наблюдается телеграфный стиль. Высказывание имеет разорванный характер. Автоматизированная речь сохранена. При повторении и назывании возникают персеверации. В диалоге присутствуют эхолаличные ответы.
- Тяжёлая . Спонтанная речевая продукция отсутствует, попытка говорить оборачивается повторением фрагмента слова. Отмечается распад автоматизированной речевой функции, сложности понимания обращённой речи.
Симптомы
Синдром проявляется нарушением своевременной трансформации артикуляционных поз. Возникают многочисленные персеверации, повторы слов и слогов. Дефекты переключения, персеверации наблюдаются на фоне расстройств просодики речи - интонации, ударения, ритма речевого потока. Речь невыразительная, сопровождается ошибками в ударениях, носит скандированный характер. Нарушается конструкция фразы. У ряда пациентов преобладают существительные в именительном падеже и глаголы в инфинитиве, что обуславливает телеграфный тип высказываний.
Инертность протекания речевых процессов приводит к появлению длительных пауз. Расстройство регуляции выбора слов лежит в основе появления вербальных парафразий - применения искусственно созданных слов, искажающих смысл и грамматическое построение фразы. Повторение отдельных звуков полностью сохранено, затруднения выявляются при попытке повторить серию звуков, слог, слово. В ряде случаев грубая эфферентная афазия проявляется невозможностью слить в единый слог согласный и гласный звук. При лёгкой степени дефекта утрачивается лишь плавность артикуляционных переходов.
Эфферентная афазия сопровождается грубой дисграфией. В тяжёлых случаях пациент не может составить слово из набора букв, в более лёгких допускает персеверации, перестановку и пропуск букв, слогов. При грубой дислексии чтение имеет угадывающий характер, больной правильно раскладывает подписи под соответствующие картинки. При средней степени расстройства доступно чтение коротких предложений, но возникают затруднения с пониманием прочитанного. Лёгкая моторная афазия протекает без выраженных расстройств письма и чтения.
Понимание речи преимущественно сохранено, наблюдаются отдельные затруднения восприятия грамматически сложных высказываний, непонимание переносного смысла, многозначности слова, значения пословиц. Пациенты осознают свой речевой дефект, но самостоятельно не могут его преодолеть. В большинстве случаев афазия сочетается с правосторонним гемипарезом, более выраженным в верхней конечности и половине лица.
Осложнения
Эфферентная афазия лёгкой степени не приводит к выраженному ограничению коммуникативных способностей больного. Умеренная и грубая степень расстройства значительно снижают возможности вербального общения вплоть до полной невозможности выразить свои мысли, желания, переживания. Ситуацию усугубляет моторная недостаточность, ограничивающая двигательную активность пациента. В сложившихся условиях при отсутствии должной логопедической и психологической поддержки высока опасность развития депрессивного невроза , прочих невротических расстройств .
Диагностика
Диагностический поиск включает верификацию типа речевого расстройства, установление характера и объёма поражения мозговых тканей. Базовыми диагностическими мероприятиями являются неврологические и логопедические обследования. В перечень необходимых исследований входят:
- Консультация логопеда-афазиолога . Обнаруживает расстройство произносительной стороны речи (моторная афазия) с затруднением переключения артикуляционных поз, скандированность, телеграфизм, персеверации, повторы, аграмматизмы. При диагностике письменной речи определяется вторичная дислексия, дисграфия.
- Консультация невролога . Исследование неврологического статуса констатирует наличие центрального гемипареза и дисфункции лицевого нерва справа. Полученные данные свидетельствуют о расположении очага поражения в области моторной коры левого полушария.
- МРТ головного мозга . Позволяет установить морфологический субстрат заболевания. Визуализирует интракраниальные объёмные образования (неоплазию, гематому, кисту, абсцесс), зоны инсульта, воспалительные фокусы, демиелинизирующие процессы.
- Исследование церебральной гемодинамики . Помогает оценить характер и степень нарушений мозгового кровоснабжения. Проводится с использованием МР-ангиографии , дуплексного сканирования, УЗДГ церебральных сосудов .
- Анализ цереброспинальной жидкости . Ликвор получают путём люмбальной пункции при подозрении на инфекционно-воспалительный характер патологии. Анализ дает возможность выявить воспалительные изменения, выделить возбудителя.
Эфферентная моторная афазия дифференцируется от прочих речевых дисфункций. Длительные паузы, обусловленные инертностью речевых процессов, сходны с остановками при семантической афазии , связанными с амнестическими затруднениями поиска названия предмета. Однако семантика слова не нарушена. В отличие от афферентного варианта эфферентная форма моторной афазии не сопровождается литеральными парафразиями в устной речи, звуковая структура слогов сохранена. От динамической моторная афазия отличается сохранностью грамматического построения фраз, от акустико-гностической - уменьшенной речевой продукцией.
Лечение эфферентной моторной афазии
Основу терапии составляет этиопатогенетическое лечение причинной патологии. При инсульте назначается общая и дифференцированная терапия сосудистыми, тромболитическими или гемостатическими средствами. При инфекционном поражении осуществляется соответствующая этиотропная терапия (антибактериальная, антимикотическая, противовирусная). Объёмные образования являются показанием к консультации нейрохирурга с решением вопроса об их радикальном удалении. Коррекция речевого дефекта производится в рамках реабилитационной терапии, включает две основные составляющие:
- Логопедические занятия . Общими задачами коррекции являются нормализация работы моторной программы высказывания с преодолением трудностей артикуляционного переключения, предупреждение аграмматизмов, восстановление звуко-буквенного анализа. Реабилитационная работа проводится поэтапно в соответствии с тяжестью речевого дефекта.
- Фармакотерапию. Направлена на скорейшее восстановление функции центра Брока путём улучшения метаболизма его нейронов. В комбинированном лечении применяются вазоактивные, нейропротекторные, витаминные, аминокислотные, ноотропные фармпрепараты. Немаловажное значение имеет адекватная психотерапевтическая поддержка пациента.
Прогноз и профилактика
При успешной терапии основного заболевания, упорных логопедических занятиях наблюдается постепенное восстановление речевой функции. Для преодоления дислексии, дисграфии требуются специальные дополнительные занятия. В случае дегенеративной патологии, опухолевого процесса прогноз сомнительный. Профилактические мероприятия сводятся к предупреждению церебральных поражений. Среди них можно выделить правильное питание, здоровый образ жизни, коррекцию артериальной гипертонии, предупреждение травматизма, токсических и канцерогенных воздействий, противоэпидемические мероприятия.
Сенсомоторная афазия, которая часто называется афазия Брока, является тяжелым неврологическим расстройством, проявляющимся выраженными нарушениями речи. Болезнь имеет несколько форм, которые сопровождаются различными симптомами.
Моторная или сенсорная афазия развивается из-за поражения левой лобной доли, отвечающей за функции речевого аппарата. Поражение этого отдела коры головного мозга может быть спровоцировано:
- черепно-мозговыми травмами;
- перенесенным инсультом;
- абсцессом мозга;
- энцефалитами различной природы;
- хроническими нарушениями функционирования центральной нервной системы;
- злокачественными и доброкачественными новообразованиями мозга с тенденцией к стремительному разрастанию;
- и Альцгеймера.
Группу риска развития заболевания составляют гипертоники, пациенты со склонностью к внутричерепному кровоизлиянию и ишемической болезнью. В большинстве случаев патология диагностируется у пациентов старшего возраста.
Виды нарушения
Различают два основных вида нарушений – это моторная афазия и сенсорная.
При моторной наблюдается полная утрата связной речи. Пациент не может произносить слова, однако способен понимать чужую речь. При этом произношение отдельных звуков не вызывает затруднений.
Сенсорная — сопровождается специфической глухотой, характеризующейся неспособностью воспринимать речь. Слух пациента при этом не страдает, нарушение наблюдается в том отделе мозга, который отвечает за понимание речи, но не за слух. Пациент сохраняет способность говорить, но не способен услышать то что говорит он сам, поэтому со временем речь теряет внятность, слова заменяются бессмысленными звуками.
Отдельным видом считается сенсорно-моторная афазия, характеризующаяся одновременной неспособностью произносить слова и воспринимать речь на слух. Эта форма характеризуется симптомами и моторной и сенсорной. Такое нарушения является самым сложным и практически не поддается лечению.
Клинические формы моторной афазии
Отдельно выделяют два вида:
- эфферентная моторная афазия;
- афферентная моторная афазия.
Эфферентная сопровождается возможностью произношения слогов, однако полной неспособностью пациента складывать из них слова. Характерной особенностью такой клинической формы заболевания является своеобразная зацикленность больного на определенных звуках, которые у него хорошо выходят. При этом переключение с одной группы звуков на другую очень затруднены, что является главным препятствием нормальной связной речи больного.
Афферентная моторная афазия характеризуется невозможностью специально произнести определенные звуки. Тем не менее для этой формы патологии характерно произвольное произношение определенных слогов и звуков, без непосредственного усилия со стороны пациента. Если такого пациента попросить сказать какое-либо сочетание звуков, он не сможет этого сделать, однако спустя время требуемый звук будет произнесен произвольно.
Другие формы патологии
Афазия Брока делится на следующие виды:
- амнестическая;
- семантическое заболевание;
- тотальное нарушение.
Амнестическая афазия приводит к тому, что теряется номинативный смысл слов. При этой форме пациент не способен назвать определенные предметы. Вызывает нарушения памяти, при которых больной забывает название предмета, но не его функцию. Для таких пациентов свойственно называть предметы по их функции, например, шариковую ручку больной назовет «предметом который пишет». Болезнь также характеризуется способностью вспомнить название предмета, если пациенту подскажут первые буквы или первый слог.
Как следует из названия, семантическая форма патологии сопровождается невозможностью понимания семантики определенных слов или фраз. Эта форма часто сопровождается нарушением понимания именно словосочетаний. Нередко семантическая и амнестическая формы патологии диагностируются одновременно у одного пациента.
Тотальная афазия – это сложная форма патологии, которая развивается из-за обильного поражения мозга. При этом заболевании больной не может воспринимать речь и говорить, а кроме того теряет навыки письма и чтения.
Как проявляется болезнь
Афазия возникает при поражении участка головного мозга, отвечающий за речь и ее восприятие. Особенностью болезни является то, что она неуклонно прогрессирует.
Характерные симптомы расстройства:
- произвольная перестановка звуков в словах;
- тенденция к пропускам букв при письме и разговоре;
- нарушение произношения слов;
- сложности с подбором правильного слова в речи;
- увеличенные паузы в разговоре;
- отсутствие эмоций при разговоре;
- увеличение числа ошибок при письме и чтении;
- нарушения памяти и анализа разговорной речи;
- внезапное заикание.
Речь пациента сильно меняется. При адекватной оценке собственных возможностей, больные становятся замкнутыми и молчаливыми. Эмоциональная окраска речи теряется, увеличиваются паузы между словами, во время которых больной пытается вспомнить слово или произнести определенный звук.
Диагностика патологии
Диагностика проводится на основании обследования мозга (МРТ) и анализа количества поврежденных участков.
Также пациентам назначают допплерографию сосудов и люмбальную пункцию. Врач проводит оценку речи больного, для чего пациента просят прочитать отрывок из книги и написать несколько предложений.
В зависимости от степени поражения лобной доли мозга подбирается медикаментозное лечение и упражнения.
Особенности терапии
Лечение патологии проводится с помощью медикаментозных препаратов и логопедических упражнений. Из препаратов применяют:
- вазоактивные средства;
- антидепрессанты и седативные препараты;
- препараты для нормализации тонуса мышц (миорелаксанты);
- ноотропные средства.
Особое внимание в медикаментозном лечении уделяется ноотропным препаратам, которые улучшают когнитивную функцию и нормализуют метаболические процессы в головном мозге.
Наравне с медикаментозным лечением, больному показана коррекция речи у логопеда, а также физиотерапевтические процедуры для нормализации обменных процессов и улучшения кровообращения.
Своевременно начатое лечение поможет восстановить речевые способности, однако для этого потребуется не менее двух лет. В запущенных случаях без квалифицированного лечения возможна полная утрата речи и способности ее воспринимать.
Речь - это специфическая человеческая функция, с помощью которой становится возможным процесс общения посредством языка. Она представляет собой очень сложную психическую деятельность, подразделяемую на различные виды и формы. Выделяют экспрессивную и импрессивную речь, которые характеризуются различным психологическим строением.
Экспрессивная речь , или процесс высказывания с помощью языка, начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи и затем переходит в стадию развернутого внешнего высказывания.
Импрессивная речь , или процесс понимания речевого высказывания, начинается с восприятии речевого высказывания и завершается формированием общей сигнальной схемы сообщения.
Как сложная функциональная система речь включает разные афферентные и эфферентные системы. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический. Нарушения речи многообразны в зависимости от того, какое звено функциональной системы пострадало.
Афазия (от греч. а - отрицание, phasis - речь) - это нарушение речи, возникающее у людей с сохранным артикуляторным аппаратом и достаточным слухом и представляющее собой системное расстройство различных форм речевой деятельности при поражении коры и подкорковых зон левого полушария (у правшей). Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях - дизартрии (нарушении произношения без расстройств восприятии речи на слух, чтения и письма), алалий (врожденных расстройств речи в детском возрасте, в виде недоразвития всех форм речевой деятельности).
В настоящее время различают семь форм афазии
:
1
. моторную афферентную;
2
. моторную эфферентную;
3
. моторную динамическую;
4
. сенсорную;
5
. акустико-мнестическую;
6
. семантическую;
7
. амнестическую.
| Афферентная моторная афазия |
Афферентная моторная афазия связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов левой теменной области мозга (у правшей), а именно: 40-го поля, примыкающего к 22-му и 42-му полям, или задней оперкулярной области коры. В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация (речевые кинестезии), т.е. возможность появления четких ощущений, поступающих от проприорецепторов артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. У здорового человека ощущения, поступающие в мозг в тот момент, когда он произносит то или другое слово, конечно, не осознаются. Однако кинестетическая речевая афферентация играеточень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности, произношении слов. Нарушается вся речевая система в целом. Возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков реи другими (по типу литеральных парафазий) вследствие трудностей дифференциации близких артикулем (т.е. артикуляционных движений), необходимых для произношения звука и слова в целом. первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков образуется преимущественно при участии передней части языка («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными. Другая группа звуков - заднеязычная - при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»). Каждая из этих групп звуков, различных по звуковым характеристикам, произносится с помощью близких артикулем.
Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат» как «хадат», слово «слон» как «снол» или «слод». Важно отметить, что данная категория больных не только неправильно произносит близкие артикулемы, но и неправильно воспринимает их. Это объясняется тем, что артикуляторные теменные зоны коры тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. При афферентной моторной афазии нарушены все виды речевой продукции - речь спонтанная, автоматизированная, повторная, называния. У больных с афферентной моторной афазией нередко нарушен и оральный (неречевой) праксис, например, больной не может надуть одну щеку или обе щеки, высунуть язык, облизать губы. Эти оральные движения более примитивны, просты, тем не менее, часто и они распадаются вследствие трудностей произвольного управления оральным аппаратом вообще.
Трудности артикулирования звуков речи у больных с афферентной моторной афазией возникают в случае повторения согласных звуков, произносимых с помощью близких артикулем, а также при повторении слов со стечением согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа «пропеллер», «тротуар»). Характерно, что такие больные обычно понимают, что они произносят слова неверно, они чувствуют свою ошибку, но их рот как бы ни подчиняется их волевым усилиям. Вторично нарушаются и другие формы речи. У подобных больных нарушено письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции (с помощью инструкции «открыть рот» или «зажать язык за зубами») обычно ухудшает написание слов. Чтение вслух привычных слов более сохранно, но сложные слова произносятся неверно, с литерными заменами.
| Эфферентная моторная афазия |
Эфферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны), в задней части нижней лобной извилины полей 44-го и частично 45-го. Это зоны Брока, ученого, впервые описавшего в 1981 году моторное нарушение речи у больного с поражением данной области мозга. При полном разрушении зоны Брока больные нее могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь. Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Это словесный стереотип - «эмбол» - застревает и становится заменой всех других слов.
При менее грубых поражениях этой зоны возможность артикулировать различные звуки речи сохранена, отсутствует и оральная апраксия. Однако страдает четкая временная последовательность речевых движений¸ нарушается и кинетическая мелодия речевого акта. При попытке произнести слово больные не могут переключиться от одного слова к другому, возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Даже при тонких стертых формах эфферентной афазии больные не могут правильно произнести «трудные» в моторном отношении слова и сочетания слов типа скороговорок. Трудности в плавном протекании активной речи, в нарушении ее автоматизации приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности - письма, чтения. Понимание устной и письменной речи не страдает.
Эфферентная моторная афазия, как правило, развивается остро в сочетании с гемипарезом по брахиофациальному типу - более значительно выраженному в руке и на лице - в результате инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.
| Динамическая моторная афазия |
Динамическая моторная афазия связана с поражением областей, расположенных впереди от зоны Брока. Это 9-ое, 10-е, 11-е, 46-е поля премоторной области. Другое название этой формы афазии - «дефект речевой инициативы». Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. При ответе на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса. В то же время у таких больных нет нарушений речевой моторики, понимание устной речи также сохранено. Больной в состоянии произносить все звуки, слова, но у него резко снижена мотивация к речи. Это особенно отчетливо проявляется в спонтанной повествовательной речи, в то же время повторная и автоматизированная речь не страдают или страдают незначительно.
В основе этой формы афазии лежит нарушение последовательной организации речевого высказывания. Это не просто затруднение в построении своей речи, а более глубокие нарушения, когда больные не могут составить элементарную фразу, не могут развернуто ответить на простые вопросы (даже рассказать о своем здоровье). Как правило, они дают односложные ответы на любые вопросы. Один из методов, выявляющий этот дефект - это метод заданных ассоциаций, когда больного просят назвать несколько (5 - 7) однотипных предметов (например, красного цвета, кислых, горячих) или перечислить животных, обитающих на севере и т.п. В этих случаях больные не могут назвать более 1 - 2 предметов и замолкают. Подбадривание, подсказка им не помогают. Особенно плохо такие больные актуализируют слова, обозначающие действия. Если им предложить вспомнить несколько существительных, а затем глаголов, то оказывается, что они могут перечислить лишь несколько существительных, но ни одного глагола.
Наиболее частой причиной динамической моторной афазии является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой передней мозговой артерии.
| Сенсорная афазия |
Сенсорная афазия связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т.е. способности различать звуковой состав слов. Фонемами обозначаются различительные единицы звукового строя. В каждом языке (русский, английский, немецкий) одни звуковые признаки выступают как смыслоразличительные, а другие как несущественные для данного языка. В русском языке фонемами уваляются все гласные и их ударность, согласные звуки. Умение различать эти звуковые признаки и называется речевым, или фонематическим, слухом.
При поражении ядерной зоны звукового анализатора (41-е, 42-е и 22-е поля) левого полушария - в классической неврологии эта область коры носит название зоны Вернике - возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи, но и в нарушении всех других форм речевой деятельности. При полном разрушении этой зоны больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю речь. особенно затруднено для них восприятие слов с оппозиционными фонемами. так слово «голос» больные слышат как «колос», «холост», «колхоз», слова «забор - собор - запор» звучат для них как одинаковые.
В грубых случаях у таких больных отсутствует активная спонтанная речь. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», когда больные произносят какие-то непонятные по своему звуковому составу слова или набор звуков. Как правило, они заменяют одни звуки другими. Эти замены носят название «литеральных парафазий». Реже встречаются «вербальные парафазии» (замена одного слова другим). У таких больных резко нарушено письмо под диктовку, резко затруднено повторение услышанных слов, нарушено также и чтение, поскольку нет контроля над правильностью своей речи. В то же время у больных сенсорной афазией нет нарушений музыкального слуха, у них сохранена артикуляция, им доступны любые оральные позы по образцу.
| Акустико-мнестическая афазия |
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении коры средних отделов левой височной области, расположенной вне ядерной зоны звукового анализатора. Это 21-е и частично 37-е поля. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно понимает обращенную устную речь. В отличие от сенсорной афазии понимание отдельных фонем сохранено. Однако больной не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Главным образом страдает запоминание существительных.
Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении на слух из десяти слов, не связанных между собой по смыслу, 6 - 7 слов. У больных с акустико-мнестической афазией объем слухо-речевой памяти снижается до 3, а иногда и до 2 элементов. Это ведет к тому, что в специальных условиях, когда требуется запомнить большую фразу возникает вторичное (из-за слабости слухо-речевых следов) непонимание устной речи, поскольку понимание речи в значительной степени зависти и от запоминания речевого сообщения.
У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парфазий и др. Для этих больных характерна «скудная»» речь с частым пропусканием слов, обычно существительных. Повторная речь не нарушена, больной без затруднений повторяет слова за врачом. Иногда акустико-амнестическая афазия сменяет сенсорную в процессе регресса речевых нарушений.
| Семантическая афазия |
Семантическая афазия возникает при поражении в месте стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (37-го и частично 33-го полей слева). Зона височно-теменно-затылочной области относится к третичным областям коры или «к заднему ассоциативному комплексу». У таких больных страдает понимание грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный (симультанный) анализ и синтез явлений, т.е. когда для понимания какого-либо выражения требуется одновременное представление о нескольких явлениях.
Больные с семантической афазией не понимают целый ряд грамматических конструкций; к ним относятся следующие :
1 . предлоги (над, под), сверху, снизу; такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом» или «крест под кругом», т.е. больные не понимают пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов; не могут нарисовать треугольник в круге, крестик над квадратом;
2 . сравнительные отношения; больные не понимают предложений типа «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто из них темный?»; понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения двух или трех объектов, т.е. симультанного (одновременного) анализа. В данном случае слова связаны «квазипространственными» отношениями, поскольку в подобных конструкциях отсутствует собственно пространственное содержание;
3 . конструкции родительного падежа типа «брат отца», «отец брата»; больным понятно, то такое брат и отец отдельно, но они не понимают отношения между ними;
4
. временные конструкции, которые отражают временные отношения между событиями, например, «перед ужином я пошел гулять» или «прежде чем пойти в кино, он зашел в магазин» и т.п.
| Амнестическая афазия |
Амнестическая (оптическая) афазия возникает при поражении задненижних отделов височной области. К ним относятся отделы 2-го и 37-го полей конвекситальной поверхности полушарий и задненижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхности мозга. В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. Состроит она в том, что больные не способны правильно называть предметы, но пытаются дать им словесное описание и обычно стремятся показать, как это делается. Например, когда врач показывает карандаш и просит пациента его назвать, то пациент обычно отвечает: «Ну, это то, чем пишут». Подсказка помогает пациенту вспомнить нужное слово. Но проходит небольшое время, и он вновь забывает название предмета. В речи больных с амнестической афазией мало существительных и много глаголов. У больных с амнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств, они прекрасно ориентируются и в зрительном пространстве и в зрительных объектах. Амнестическая афазия весьма характерна для пациентов с болезнью Альцгеймера.
Обратите внимание : в практике невролога встречается тотальная афазия - сочетание моторной и сенсорной афазий. Пациент не понимает обращенной к нему речи и сам не способен к активному произношению слов. Тотальная афазия развивается при обширных инфарктах мозга в бассейне левой (у правшей) средней мозговой артерии и обычно сочетается с гемипарезом на противоположной стороне.
Источник : учебное пособие «Синдромы нарушений высших психических функций в неврологической практике» А.В. Густов, Т.В. Мельникова, Е.В. Гузанова, издательство «НГМА», Нижний Новгород, 2005.
Читайте также:
статью «Постинсультные афазии: клиническая картина, дифференциальный диагноз, лечение» О.В. Косивцова, В.В. Захаров; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (журнал «Эффективная фармакотерапия» №1, 2017) [читать ];
учебно-методическое пособие «Методика скрининг обследования больных с афазией» М.М. Щербакова, С.В. Котов; ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; Москва, 2017 [читать ]
© Laesus De Liro
Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.
Posts from This Journal by “афазия” Tag
Лобно-височная деменция (дегенерация)
Лобно-височная деменция (ЛВД) - нейродегенеративное заболевание, проявляющееся, как правило, в пресенильном возрасте, прогрессирующими…
Афазия — это нарушение разговорных навыков в уже сформированной речи. Расстройство речи возникает, несмотря на то, что артикуляция и слух сохранены, больной способен воспринимать обращенные к нему слова.
Во время неврологического исследования речевых функций выделено несколько вариантов афазий, имеющих некоторые различия между собой в зависимости от того, какие участки и мозга преимущественно повреждены.
Моторная афазия или как еще ее называют афазия Брока — нарушение речи
Второе название данного вида речевого нарушения звучит как афазия Брока. Чем она характеризуется:
- полным нарушением экспрессивности речи
- невозможностью говорить спонтанно
- повторением только отдельных слов, которые запомнились (речевой эмбол)
- пониманием написанных на бумаге единичных слов или коротеньких фраз
При моторной афазии человек сохраняет способность замечать ошибки в построении предложений, пытаясь произнести слово – эмбол больной применяет верную интонацию и мелодию, вполне адекватную тому, что он желает передать. Такая речь при афазии Брока сопровождается выразительными жестами и мимикой.
Моторная афазия развивается вследствиепоражения нижней лобной извилины (ее задних отделов) в левом полушарии мозга. Если данная зона разрушена частично, речь при афазии Брока возможна, но разобрать что говорит больной сложно, речь невыразительная, медленная, искаженная, с поиском нужных слов. При афазии Брока больной переставляет слоги в словах (литеральная парафазия) и может заменять или переставлять сами слова (вербальная парафазия). Моторная афазия выражается в отсутствии в речи склонений и спряжений, фразы выстраиваются грамматически неправильно.
Данная форма заболевания проявляется в том, что человек полностью перестает понимать и воспринимать речь
При данном виде речевого расстройства человек перестает понимать речь, и свою и окружающих, то есть наблюдается нарушение слухового гнозиса. Человек слышит речь, но отсутствует ее фонематическое понимание. При сенсорной афазии речь воспринимается как «тарабарщина» или просто шум. Поскольку речевой контроль пропадает, то речь экспрессивная расстраивается вторично.
Больной «тараторит», не в силах остановиться (логорея), понять его невозможно, речь изобилует вербальными и литеральными парафазиями. Наблюдается персеверация — постоянное повторение одних и тех же звуков, слов или слогов.
Обычно у больных нет осознания своего дефекта. Писать и читать они тоже толком не могут, не различают буквы, где «с» где «з», не понимают различия в написании слов «сок», «бок».
Сенсомоторная афазия
Чаще всего такое расстройство речи встречается после инсульта. Из названия понятно, что в данном случае наблюдается совмещение признаков моторного расстройства и сенсорного – человек не распознает обращенную к нему речь и не инициирует собственную.
Тотальная афазия
Тотальная афазия встречается у людей перенесших инфаркт и проявляется в утрате разговорных навыков
Такое расстройство также встречается после инсульта, когда наблюдается обширное поражение левого полушария мозга и абсолютная утрата рецептивных, импрессивных и экспрессивных разговорных навыков. Больной не способен намеренно продуцировать звуки и любой контакт с ним, жестами или речью, становится невозможен. Указанные признаки в период резидуальной фазы инсульта сохраняются, в развитии речи динамики не наблюдается.
Пациент может воспроизводить нечленораздельные звуки, либо повторять одно и то же слово, оставшееся в памяти. Афазия после инсульта характеризуется утратой автоматизированной, номинативной и отраженной речи. Хотя такие пациенты совершенно не воспринимают произнесенные другими людьми слова, иногда они могут осознать смысл значимых, лично для них, вопросов, и даже выполнить пару простых просьб.
Тотальная афазия сочетает в себе сразу несколько видов речевых дефектов.
Амнестическая фазия
Вышеуказанная форма речевого изъяна бывает при поражении нижних и задних частей мозга, расположенных в области висков и темени. При афазии амнестической больныесталкиваются с тем, что не помнят названий предметов и имен. Несмотря на то, что назвать предмет пациент затрудняется, он хорошо понимает, для каких целей предмет предназначается. Если показать человеку с данной формой заболевания ложку, то он ответит – «это то, чем едят». Речь для такого больного понятна, возможно чтение вслух. Спонтанное написание для пациента недоступно, но под диктовку он с задачей справится. При амнестической афазии человек употребляет множество глаголов, и почти никогда – имена существительные.
Семантическая афазия
Что происходит при семантической афазии: человек теряет способность понимать смысл сложных логико-грамматических предложений с предлогами. Например, ему непонятные такие выражения, как «стул под столом», «квадрат над кругом». Сравнительные и возвратные словесные конструкции ему также непонятны (Саша выше Коли, но ниже Пети. Кто из них самый высокий?). Затруднительны к осознанию атрибутивные конструкции («мать сестры», «сестра матери»). Семантическая афазия протекает без нарушения письма и чтения.
Динамическая афазия фото
Развивается при нарушениях в левом полушарии мозга (задней лобной его части). Именно в этом отделе происходит планирование, активация и регуляция всех речевых навыков. Основные речевые недостатки при динамической афазии:
- недоступность для человека развернутых активных высказываний (внутренняя речь нарушена)
- применение примитивных синтаксических конструкций
- речь пациента состоит в основном из шаблонов и клише
- пересказывая текст, больной его «рвет на кусочки», то есть пересказывает не связанные между собой отдельные фрагменты
- больной не может уловить суть сказанного или прочитанного, однако при легкой форме данного расстройства ситуативная элементарная речь ему вполне понятна
Чтение и написание текстов пациенту остаются доступны, сохранность этих навыков используется во время проведения речевой реабилитации.
Афферентная моторная форма — неспособность человека артикулировать звуки
Эта форма заболевания является еще одним вариантом (второй тип) моторого речевого расстройства. При афферентной моторной афазии отмечается неспособность человека артикулировать звуки. Как результат – отсутствие речи, либо ограничение ее объема. Звуки больной воспроизводит очень неточно, особенно если образовываются они одинаково.
Наиболее явным симптомом моторного расстройства второго типа является хаотичное движение губ и языка пред произнесением звука. Чаще всего нужная артикуляция так и не находится, звук произносится неверно. При грубом моторном расстройстве второго типа фазовая речь полностью отсутствует.
Артикуляционная несостоятельность больных при легких моторных нарушениях речи выражена не сильно, они могут говорить достаточно развернуто, их словарный запас не органичен. Легкое моторное нарушение не мешает речевому общению больного, наоборот, у людей с моторными расстройствами речи второго типа наблюдается высокая «словоохотливость».
Причиной эфферентно моторной формы является инсульт и поражение коры мозга
Эфферентное речевое расстройство чаще всего появляется вследствие нарушенного кровообращения после инсульта, из-за травм и опухолей головы. При эфферентном развитии афазии страдает вся речевая система, но более всего нарушается экспрессивная речь, возникает инертность стереотипов речи паталогического характера, которая приводит к слоговым, звуковым «путаницам» и лексическим грубейшим ошибкам в речи.
Если кровообращение было нарушено резко, особенно после инсульта, эфферентное расстройство проявится полной утратой навыков речи. Для больного главная трудность состоит не в сложности повторения каждого звука отдельно, а в невозможности сложить звуки в слоги, слоги в слова. У пациента возникает аграфия: он может написать одно –два слова, но только проговаривая их по слогам.
Восстановление речи
Лечением афазий занимаются врачи – логопеды. Это очень длительное мероприятие, требующее терпения и времени. В отдельных случаях есть надежда на спонтанное восстановление речевых навыков.
В первую очередь требуется лечение основного заболевания, ставшего причиной утраты речи. Кроме занятий с логопедом, больному прописывают медицинские препараты, улучшающие мозговой кровоток. Близкие пациента тоже могут принять участие в процессе восстановления, следуя следующим правилам при общении с ним:
- Упрощать и сокращать предложения;
- Сохранять стиль общения как со здоровым человеком;
- Не поправлять речь больного;
- Дать время больному на формулирование предложения;
- Применять в общении все виды коммуникации (речь, жесты);
- Вовлекать больного в беседу.
Видео
Моторная афазия – нарушение членораздельной речи вследствие повреждения речевого центра в головном мозге. Непосредственно органы речи (язык, губы, зубы) при этом сохраняют полноценную функциональность. Нарушается «центральное управление» этими органами. Афазия может быть симптомом различных заболеваний.
Тяжесть состояния при афазии может существенно варьироваться – от трудностей в произношении отдельных слов и составлении предложений до полного отсутствия внятной речи. Афазия обычно сочетается с патологией письма – аграфией, причём степень тяжести нарушения речи у них одинакова.
Причины афазии
Поражение участков коры головного мозга, ответственных за воспроизведение членораздельной речи, приводит к афазии. Причины такого повреждения крайне разнообразны:
- Инсульт ишемического или геморрагического характера;
- Хроническая патология кровообращения в соответствующих областях коры, например вследствие аневризмы или атеросклероза;
- Эпилепсия в случае, если эпилептогенный очаг приходится на центр речи или расположен рядом с ним;
- Травматическое повреждение ткани мозга;
- Опухоли мозга различной этиологии;
- Абсцесс (ограниченное гнойное воспаление) вещества мозга;
- Воздействие токсинов (яды, соли тяжелых металлов);
- Демиелинизирующие процессы, например рассеянный склероз и энцефаломиелит. Они приводят к разрушению оболочек нейронов с постепенным выпадением их функций;
- Дегенеративные заболевания мозга с прогрессирующим уменьшением его массы и количества нейронов. Самые характерные заболевания этого рода – прионовые инфекции (болезнь Крейцфельда-Якоба и куру).
Распространённость и выраженность процесса влияют на то, какой степени тяжести будет афазия. Виды её определяются конкретной локализацией процесса. Симптомы зависят от вида афазии.
Афферентная моторная афазия
Развивается при локализации патологического процесса в речевых зонах постцентральной и нижнетеменной извилины. При этом у больного затруднёно воспроизведение положения артикуляционного аппарата, нужного для произнесения звука. Различают два варианта афферентной моторной афазии:
При поражении указанных отделов в левом полушарии у правшей и левшей моторная афазия крайне выраженная вплоть до полного отсутствия связной речи. При сохранности речи больные часто вынуждены заменять слова синонимами. С трудом выговаривают согласные звуки, отдельные буквы вообще не могут произносить. Слова, даже самые простые, выговаривают по слогам. Затруднено и понимание чужой речи, в частности сложных предложений, глаголов с приставками, местоимений в разных формах. Для этой формы афазии характерно сочетание с аграфией.
Повреждение этих же отделов у левшей, переученных в раннем возрасте на правшей, протекает иначе. У больных возникают сложности с записыванием и произношением букв в правильном порядке. Они могут полностью пропускать гласные или согласные в слове, или же записывать сначала один вид букв, потом другой. При этом понимание нужного порядка букв сохраняется и больные пытаются его компенсировать. Например, пропустив букву «й», больной ставит чёрточку над следующей или предыдущей буквой.
Эфферентная моторная афазия
Возникает при поражении премоторной области коры. Больной при этом не может изменять положение артикуляционного аппарата – произнеся один звук, он не может переключиться на следующий. Эфферентная моторная афазия также называется афазией Брока – по названию причинной зоны коры головного мозга.
Эфферентная моторная афазия сочетается с двигательными нарушениями – они становятся «механическими», лишенными плавности, с периодическими замираниями.
Произношение звуков при этом виде моторной афазии сохранено, однако речь теряет плавность, интонации, она становится монотонной. Письмо возможно только при одновременном произнесении записываемых слов. В речи встречаются перестановки букв между соседними словами.
Моторная афазия может сочетаться с другими видами нарушения речи при распространении патологического процесса на соседние участки коры. Так появляются афферентно-эфферентные афазии, сенсомоторная афазия (непонимание речи при здоровых органах слуха, сочетающееся с нарушением речи), тотальная афазия (нарушение понимания, произношения и письма одновременно).
Диагностика
Выявление моторной афазии не составляет труда, поэтому её диагностика направлена на выяснение причины нарушения речи. Для этого невролог:
- Тщательно расспрашивает об обстоятельствах появления афазии и предшествовавших этому событиях;
- Проводит углублённый неврологический осмотр для выявления сопутствующих неврологических нарушений;
- Снимает электроэнцефалограмму для выявления очагов патологической активности в мозге, что поможет диагностировать эпилепсию и заподозрить наличие объёмного образования.
- КТ или МРТ назначает при подозрении на опухоль, аневризму или для уточнения локализации и размера инсульта.
- Дополнительно может провести исследование сосудов головы с контрастированием для исключения аневризмы.
Лечение
При моторной афазии в первую очередь заключается в устранении её причины:
- При опухоли – её оперативное удаление или курсы химио- и лучевой терапии;
- При инсульте применение ноотропов, нейрометаболических препаратов, антиоксидантов, ангиопротекторов. При геморрагическом инсульте большого объёма – удаление сгустка;
- Лечение абсцесса проводится антибиотиками в сочетании с противовоспалительными препаратами, при неэффективности консервативного лечения возможно хирургическое дренирование абсцесса;
- Антиконвульсанты при эпилепсии;
- Терапия глюкокортикоидами при демиелинизирующих и дегенеративных процессах;
- Хирургическое или консервативное лечение травмы;
- Операция для уменьшения размера аневризмы.
При всех формах показаны занятия с логопедом. Регулярные занятия при афазии помогут частично восстановить членораздельную речь, благодаря чему улучшится и письмо. Существуют методы лечения афазии пением. Зачастую они очень эффективны, потому что при пении каждый звук произносится более длительно, чем при разговоре, и артикуляционный аппарат больного успевает перестроиться.
Профилактика
Специфической профилактики афазии не существует. Рекомендован регулярный приём антигипертензивных препаратов при наличии повышенного давления для профилактики инсультов. Также очень внимательно следует относиться к инфекциям уха, не оставлять отиты без лечения – это может привести к абсцессу мозга.
Загрузка...
